74岁女性的心脏里竟长了个“麻花”，接下来医生的举动更让人心惊胆战丨医起推理吧
导读
医疗最难的不是技术，而是给医生一个冒险的理由。
「医起推理吧」之第 15 弹
01
频繁的手术
患者为74岁女性，近几年可算是跟“经皮手术”较上劲儿了，如果称之为“有创诊疗操作”也可以。
7年前，患者胸痛，确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，行“冠脉造影”并“经皮冠状动脉支架植入术”。
1年前，患者再次胸痛，复查“冠脉造影”，评估冠状动脉状况后，医生建议患者继续药物治疗。
5个月前，患者腰痛，诊断“腰椎退行性病变”，行“经皮椎体成型术”，俗称“打骨水泥”。
2天前，患者再次胸痛加呼吸困难，就诊于心内科门诊，查心电图发现弥漫性ST段压低，超敏肌钙蛋白（hs-cTn）32pg/ml（参考值0-10pg/ml），以“急性冠脉综合征”收住心内科，由王乂医生接诊。
02
紧急的造影
王乂问过患者病史，又进行了简单的查体。
此时患者胸痛症状有所缓解，且生命体征平稳，心肺听诊大致正常。于是王乂舒了一口气，仅凭hs-cTn升高还不足以诊断急性心肌梗死，毕竟hs-cTn检测要比常规肌钙蛋白（cTn）检测敏感得多。
那么hs-cTn能有多敏感？在低于第99百分位值时能检出＜50%表面健康人员的方法为常规cTn检测方法，能检出50%~75%表面健康人员的方法为第一代hs-cTn检测，能检出75%~95%表面健康人员的方法为第二代hs-cTn检测；能检出大于95%表面健康人员的方法为第三代hs-cTn检测。
患者出现症状3小时内2次hs-cTn的监测对诊断心肌损伤的敏感度可达100%；对于发病3小时内就诊的患者，还可以采用hs-cTn的0/1h、0/2h、0/3h快速诊疗流程来确诊或排除急性心肌梗死；早期1小时或2小时内的hs-cTn水平的绝对变化可替代3小时或6小时后的绝对变化。
hs-cTn无疑给心内科医生早期诊断急性心肌梗死带来了巨大的帮助，但也给心内科医生带来了巨大的会诊工作负担。
王乂自然了解这些，在安排冠心病基本药物治疗的同时复查了hs-cTn，结果由32pg/ml升至672pg/ml。这下没跑了，立马诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”。
这个结果狠狠戳了王乂一下：“糟糕，还没写病历呢！”
不但没写病历，还没签字呢，除此之外这边还有新入院等着问病史的，那边还有要出院记录和诊断证明的……王乂以每分钟60字的速度书写着病历，以打印机燃烧的速度打印着各种知情文件，以相声贯口的速度交代着病情，在征得患者和家属同意后紧急安排冠脉造影检查。
刺激不？这就是心内科医生的日常。
如果说这种忙碌是“平常”，那接下来的事情就是“非常”。
03
心脏的“麻花”
“左侧冠状动脉弥漫性钙化伴小血管病变……”手术医生一边造影，一边叙述。
“右侧冠状动脉中段支架良好，远端内膜不规则……嗯？这是啥东西，心脏里面怎么多了一根‘麻花’？”手术医生看着右心房位置，发出了疑问。
此言一出，立即引起众人围观。
这个“麻花”是一根长度约1公分的不透射线结构，随着心脏的跳动可以变换位置，在推注造影剂后，和右冠远端重叠，好似右冠发出的奇特的分支。但在未推注造影剂的情况下，也可以看到“麻花”的显影，确实是异物，但到底是什么呢（图1-3）？
图1 右冠远端的“麻花”。图源：作者供图
图2 “麻花”随心脏活动。图源：作者供图
图3 推注造影剂前也可见“麻花”。图源：作者供图
还在病房的王乂得知术中情况后，立即调取了患者1年前冠脉造影结果，当时心腔内并没有异物，可见“麻花”是最近1年内出现的，这一年内患者到底经历过什么？
“啊！难道说……”王乂有了一个大胆的猜测，但他没有立即下结论，而是做了三件事：
1.患者临床症状、hs-cTn升高与冠状动脉病变相关，虽不需要再次支架植入，但需要长期药物治疗，故继续完善治疗。
2.需要为患者安排进一步检查，评估“麻花”的状态，顺便排查患者是否合并肺栓塞等疾病。
3.查阅文献，寻找资料来印证心中的答案，必要时呼叫援军。
具体检查结果如下：
1.心脏超声发现右心房内漂浮异物尾部延伸下腔静脉开口，未发现明显的瓣膜功能障碍、心包积液或新的室壁运动障碍（图4）。
2.胸部CT同样描述了右心内异物，并且CTPA排除了肺栓塞（图5-6）。
3.同时，查阅文献后的王乂也越发坚定了自己的想法，出于慎重考虑，他呼叫了援军——自己的好友、骨科医生“杰哥”，他们的对话讲明了一切。
图4 超声下可见异物。图源：作者供图
图5 CT下可见异物。图源：作者供图
图6 CT下可见异物。图源：作者供图
04
隐秘的真相
王乂对患者说话小心恭敬，但跟朋友交流肆无忌惮，毫不客气地张口就来：“杰哥，你会不会做‘经皮椎体成型术’？”
杰哥反问道：“就跟你会吃饭一样。”
“那你听说过‘骨水泥渗漏’吗？”
“就跟听你不说人话一样。”
两人说完，彼此会心一笑。
王乂已经查过研究，出现有临床症状并发症的经皮椎体成型术患者中，有66%与骨水泥渗漏相关，其中包括血管渗漏、椎管渗漏、椎间盘渗漏、椎体周围软组织渗漏。因为椎体周围有丰富的静脉丛，即是血管渗漏的解剖学基础。
有文献报道说静脉渗漏发生率为88%，最常见发生在椎基静脉和节段静脉，但大多数是局部渗漏，术后影像学检查可以发现很多患者出现血管渗漏的影像学表现，但只有极少数患者会出现临床症状。
王乂继续问：“你有没有见过骨水泥跑到心脏里的？”
杰哥立即明白了王乂的来意：“你肯定是见过了，资料调出来我看看！我确实见过一些骨水泥渗漏至血管最终转移到心脏和肺部的报道，但很少有严重症状。”
有回顾性队列中报道，心腔内骨水泥栓塞发生率为3.9%，但因骨水泥大小而不同，可以无症状、只是偶然发现，也可以瓣膜功能障碍，甚至心脏填塞危及生命，引起心室游离壁破裂、需紧急手术干预。有研究发现骨水泥导致肺栓塞、心脏穿孔等致死性疾病发生率仅为0.01%~0.6%。
杰哥了解患者的病史及检查结果后，得出了与王乂同样的结果，这个“麻花”大概率是骨水泥。
王乂嘴欠：“你怎么这么窝囊，就不能想办法降低一下渗漏的发生率？”
杰哥反击：“我们可以做好术前评估，压缩严重的骨折、椎体骨折形态呈双凹型、椎体后壁不完整的病变，术中发生骨水泥渗漏的风险增高。再就是小心操作，如果术中出现异常，立即停止注入；如果术后出现胸痛、咯血、呼吸困难甚至晕厥，需及时排查原因并处理，一旦明确渗漏所致，立即通过手术将水泥块取出。”
“如果发生了渗漏，却没有症状怎么办？”
“目前研究没有统一推荐，具体案例具体分析，你要是不窝囊，就把‘麻花’取出来呗。”
“我早有此意，你等着！”说罢，王乂扬长而去。
05
冒险的理由
“你疯了吗？”在同事得知王乂要取出“麻花”的时候，强烈抗议道。
“你看，既然这个‘麻花’能在心腔内动来动去，说明它非常不稳定啊，指不定啥时候就脱落了，然后‘咔嚓’——堵塞！”王乂边说边比划着，“你觉得卡在瓣膜上好，还是造成肺栓塞好？与其让它不慎脱落，还不如直接把它取出来！”
“没那么容易，如果这个‘麻花’边缘尖锐，套取的过程中很可能会损伤血管！不做手术遇到危险和做完手术遇到危险是完全两码事，前者可能归因于疾病本身，后者就只会赖手术。出了事故，你还想继续干医生吗？”
这一盆冷水给王乂当头泼下，王乂哑火了：“我……我去找老大。”
主任就是主任，经验丰富、技艺高超，而且擅长与患者交流，他不但支持了王乂的想法，还亲自出马和患方谈话。在明白利弊之后，患方毅然同意手术，愿意承担手术风险——患方的态度也是造就医学奇迹的必备条件。
患者再次来到导管室，经股静脉穿刺置管，医生们凭借高超的技术用抓捕器取出了这个1.0×0.5×0.5cm的硬质异物。经病理科分析，该“麻花”成分跟骨水泥一致（图7-8）。
图7 术中抓捕“麻花”。图源：作者供图
图8 “麻花”本相。图源：作者供图
自此，诊疗结束，异物脱落栓塞的风险也被解除。
王乂，继续回归心内科的工作舍身忙碌。
看来，医疗最难的不是技术，而是给医生一个冒险的理由。
参考文献：
[1] Trongtorsak A, Saad E, Mustafa A, et al. Incidental detection of an intracardiac cement embolism complicating percutaneous vertebroplasty during cardiac catheterization: A case report[J]. J Cardiol Cases, 2022, 26(2):151-153.
[2] 郭瑞, 文豪, 杨利学, 等. 椎体强化术后骨水泥渗漏并发症与危险因素的研究进展[J]. 中华创伤杂志, 2019, 35(1):50-56.
[3] 急诊胸痛心血管标志物联合检测共识专家组, 中国医疗保健国际交流促进会, 急诊医学分会. 急诊胸痛心血管标志物检测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(04):448-158.
[4] Alan WU. 高敏肌钙蛋白争论的十个要点[J]. 中华检验医学杂志, 2012, 35(12):1094-1096.
封面图来源｜视觉中国
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